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姓  名
Name
 
 
性别
Sex
□男 Male
□女 Female
出生日期\
Birth Day-Month-Year
照  片
(加盖检查
 单位印章)
 
 
Photo
(stamped
Offical Stamp)
现在通讯地址
Present mailing address
 
 
血型
Blood
type
国  籍
Nationality
 
 
出生地址
Birth Place
 
 
                                          过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)
Have you ever had any of the following diseases?
(Each item must be answered “yes” or “No”
斑 疹 伤寒    Typhus fever    □No □Yes     菌      痢  Bacillary dysentery         □No □Yes
小儿麻痹症    Poliomyelitis    □No □Yes     布氏杜菌病  Brucellosis                □No □Yes
白      喉    Diphtheria      □No □Yes     病毒性肝炎  Viral hepatitis              □No □Yes
猩  红  热    Scarlet fever    □No □Yes     产褥期链球  Puerperal streptococcus infection
回  归  热    Relapsing fever  □No □Yes     菌  感  染                           □No □Yes
伤寒和付伤寒  Typhoid and paratyphoid fever                □No □Yes
流行性脑脊髓膜炎  Epidemic cerebrospinal meningitis         □No □Yes
 
是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?
(Each item must be answered “Yes” or “No”)
 
毒 物 瘾   Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes
神经错乱   Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes
神 经 病   Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes
                妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes
                幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes
 
身高                   厘米
Height                  cm
体重                     公斤
Weight                    kg
血压                 千帕
Blood pressure         KPa
发育情况
Development
营养情况
Nourishment
颈部
Neck
视力     左L        
Vision    右R
矫正视力         左L         
Corrected vision    右R

Eyes
辨色力
Colour sense
皮肤
Skin
淋巴结
Lymph nodes

Ears

Nose
扁桃体
Tonsils

Heart

Lungs
腹部
Abdomen
脊  柱
Spine
  四  肢
Extremities
  神经系统
Nervous system
 
其它所见
Other abnormal findings
 
胸 部 X 线
检 查 结 果
(附检查报告单)
Chest X-ray
Exam
(Attached
chest X-ray
report
  心电图
ECG
 
化 验 室 检 查
(包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单)
Laboratory exam
(Attached test report of AIDS, Syphilis etc)
                   (1)
抗——HIV (ELISA)  (2)
                   (3)
 
梅 毒 血 清 凝 集 反 应
Syphilis serum agglutination reaction
 
 
 
 
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:

None of the following diseases or disorders found during the present examination山南合富义服务有限公司

 
霍  乱   Cholera                     性  病   Venereal Disease
黄热病   Yellow fever                 肺结核    lung tuberculosis
鼠  疫   Plague                      艾滋病   AIDS
麻  风   Leprosy                     精神病   Psychosis
意    见                                                 检查单位盖章
Suggestion                                                Official Stamp
 
 
 
 
医师签字                                  日期
Signature of physician                            Date
                                     
 
 
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